Чим небезпечні для матері передчасні пологи

Згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), до передчасних відносяться пологи з 22 до 37 тижнів вагітності (вага плода становить 500 г і більше). Виділяють дуже ранні передчасні пологи (22-27 тижнів), ранні (28-33 тижні) і передчасні пологи (34-37 тижнів). У нашій країні пологи в 22-27 тижнів не відносять до передчасних, але медичну допомогу надають в умовах пологового будинку, а також вживають всі необхідні заходи щодо виходжування народженого плоду. Дитина, що народилася в такому ранньому терміні (від 22 до 23 тижнів), вважається плодом протягом перших 7 діб життя. Тільки по закінченні тижня, в тому випадку, якщо малюк зміг адаптуватися до позаутробного умов існування, він вважається дитиною. У сучасному акушерстві частота передчасних пологів не тільки не знижується, але має тенденцію до збільшення за рахунок зростання кількості багатоплідних вагітностей, широкого поширення допоміжних репродуктивних технологій. Які справжні причини передчасних пологів, дізнавайтеся у статті на тему «Чим небезпечні для матері передчасні пологи».

Причини

Причини передчасних пологів досить різноманітні, їх можна розділити на дві групи - соціально-біологічні (немедичні) і медичні. До соціально-біологічних причин відносяться шкідливі звички (вживання алкоголю, наркотиків, куріння під час вагітності), низький соціально-економічний рівень життя майбутньої матері, шкідливі умови праці (наявність радіації, вібрації, шуму, ненормований графік, робота в нічний час), а також неповноцінне харчування, стан хронічного стресу.

До основних медичних причин належать:

• Інфекція (є однією з найбільш значущих причин, що призводять до дострокового переривання вагітності). До передчасних пологів може призвести як гостра, так і хронічна інфекція (бактеріальна і вірусна). Це можуть бути загальні інфекційні захворювання внутрішніх органів (пневмонія - запалення легень, пієлонефрит - запалення нирок і т.д.), тоді інфекція проникає до плоду через плаценту; або інфекція статевих органів (хламідіоз, трихомоніаз, гонорея, герпес і т.д.), тоді до плодовому яйцю висхідним шляхом може проникнути інфекція з піхви.

• Обтяжений акушерський анамнез (аборти, викидні - переривання вагітності до 22 тижнів і передчасні пологи в минулому) та / або гінекологічний анамнез (запальні захворювання жіночих статевих органів, міома матки - пухлина м'язового шару матки, гормональні порушення, генітальний інфантилізм - недорозвинення статевих органів, вади розвитку матки).

• Истмикоцервикальной недостатність - неповноцінність запирательной функції шийки матки внаслідок травматизації при абортах, розривів у попередніх пологах і т.д.

• Екстрагенітальна патологія (захворювання внутрішніх органів) - ендокринна патологія (ожиріння, цукровий діабет, захворювання щитовидної залози), важкі захворювання серцево-судинної системи, нирок та інших органів. До даної групи причин можна віднести і тромбофіліческіе стану (захворювання, пов'язані з підвищенням активності системи згортання крові), при яких різко підвищується ризик передчасного відшарування плаценти, тромбозів (закупорки тромбами судин плаценти), що призводять до передчасних пологів.

• Ускладнений перебіг вагітності (гестоз - токсикоз другої половини вагітності; виражені форми фетоплацентарної недостатності; причини, що призводять до перерозтягнення матки - багатоводдя, багатоплідність).

Симптоматика початку передчасних пологів

Ознакою початку пологів буде поява регулярних переймоподібних болів внизу живота, які з часом стають більш сильними, тривалими і частими. На початку, коли болі внизу живота досить слабкі і рідкісні, з піхви можуть з'являтися слизові або слизово-кров'янисті виділення, які свідчать про структурні зміни (вкороченні і згладжуванні) шийки матки. Досить частим варіантом розвитку подій може бути передчасне відійшли навколоплідних вод, при цьому з піхви виділяється прозора або жовтувата рідина, кількість якої може варіювати від чайної ложки до склянки і більше. Вилиття навколоплідних вод може супроводжуватися болями внизу живота, а може статися при повній відсутності підвищення тонусу матки. Як правило, відійшли навколоплідних вод обумовлено інфікуванням нижнього полюса плодового міхура висхідним шляхом (інфекція потрапляє з піхви). Поява будь-яких з вищеописаних симптомів є підставою для виклику «швидкої допомоги» і термінової госпіталізації в пологовий будинок, тому що чим раніше майбутня мама виявиться в медичному закладі, тим більше шанси зберегти вагітність. Якщо ж можливості продовжити вагітність ні, в пологовому будинку будуть створені всі умови для дбайливого розродження, зниження ризику розвитку ускладнень для матері і плоду, а також для виходжування недоношеного новонародженого.

Протягом передчасних пологів

Найбільш частими ускладненнями перебігу передчасних пологів є аномалії пологової діяльності (слабкість, дискоординація родової діяльності, швидкі або стрімкі пологи), передчасне вилиття навколоплідних вод, розвиток внутрішньоутробної гіпоксії плода (нестачі кисню).

Швидкі пологи

Для передчасних пологів характерним є швидке, і навіть стрімка течія. Дана обставина зумовлено, по-перше, тим, що для народження недоношеної плоду достатньо меншого розкриття шийки матки (6-8 см), ніж при своєчасних пологах (10-12 см). По-друге, встановлено, що скорочувальна активність матки при передчасних пологах приблизно в 2 рази перевищує активність при пологах у строк. По-третє, плід невеликих розмірів швидше просувається по родових шляхах. У цьому випадку відзначаються часті, хворобливі, тривалі сутички. Якщо середня тривалість своєчасних пологів становить ю-12 годин, то передчасні пологи тривають 7-8 годин і менше. Швидка течія пологів є серйозною аномалією, яка навіть при своєчасних пологах може призвести до розвитку гіпоксії (кисневого голодування) плоду. Активна скорочувальна діяльність матки приводить до зниження матково-плацентарного кровотоку, наслідком чого і є гіпоксія плода, а також має виражену механічний вплив на тендітний організм недоношеної дитини. До того ж, при швидкому проходженні по родових шляхах головка плода не встигає належною мірою пристосуватися до них, наслідком чого є травматизація шийного відділу хребта, а також крововиливи під оболонки мозку плода під час пологів. В результаті отриманих травм недоношена дитина відчуває труднощі в процесі адаптації до нових (позаутробних) умов існування, що найчастіше проявляється неврологічними порушеннями і вимагає ретельного спостереження і печения. За рахунок швидкого просування дитини можливе виникнення розривів м'яких родових шляхів (розриви шийки матки, піхви, статевих губ) з огляду на те, що тканини не встигають як слід пристосуватися до розмірів народжується плоду.

Слабкість пологової діяльності. Більш рідкісним ускладненням передчасних пологів є слабкість родової діяльності, коли частота і сила сутичок знижується, що значно збільшує тривалість пологів і також негативно позначається на внутрішньоутробному стані плоду (розвивається гіпоксія). Дискоординированная родова діяльність. Крім надмірно бурхливою або слабкої пологової діяльності, дещо рідше при передчасних пологах спостерігається дискоординированная родова діяльність - вид аномалій родового акту, при якому порушується порядок скорочення м'язів матки (в нормі скорочення починається в кутку матки і поширюється зверху вниз). При дискоординированной пологової діяльності відзначаються різко болючі перейми, у перервах між якими матка повністю не розслабляється, що веде до розвитку внутрішньоутробної гіпоксії плода. Неправильні положення плода. При передчасних пологах частіше зустрічаються неправильні положення плода (наприклад, тазові передлежання) за рахунок невеликих розмірів плода по відношенню до величини порожнини матки.

Передчасне вилиття навколоплідних вод. Це ускладнення зустрічається при передчасних пологах досить часто і обумовлено истмикоцервикальной недостатністю або інфекцією. Частина плодового міхура, звернена в піхву, під впливом інфекції зазнає запальні зміни, стає крихкою, і відбувається розрив плодових оболонок. Вилиття навколоплідних вод часто відбувається несподівано, при цьому з піхви виділяється рідина (від мокрої плями на білизні до поточних по ногах вод у великій кількості). Колір навколоплідних вод може бути світлим і прозорим (що є свідченням щодо задовільного стану плода), в деяких випадках води можуть набувати зелений колір, бути мутними, з неприємним запахом (що розглядається як ознака внутрішньоутробної гіпоксії плоду або інфікування).

Інфекції

Інфекційні ускладнення в пологах або в післяпологовому періоді при передчасних пологах спостерігаються набагато частіше, ніж при пологах у строк. Це може бути обумовлено затяжним перебігом пологів (при слабкості пологової діяльності), великою тривалістю безводного періоду - більше 12 годин (так як нерідко після вилиття навколоплідних вод до початку сутичок може пройти багато годин), а також вихідним наявністю в організмі вагітної інфекції, яка і стала причиною розвитку передчасних пологів. Найбільш частими інфекційними ускладненнями є післяродовий ендометрит (запалення матки), нагноєння швів після ушивання розривів. Вкрай рідкісними, але важкими ускладненнями можуть бути перитоніт (запалення очеревини) і сепсис (генералізований поширення інфекції по всьому організму).

Ведення передчасних пологів

Так як для організму недоношеної дитини пологи є сильним стресом, то ведення передчасних пологів має ряд принципових відмінностей від ведення пологів при доношеній вагітності. Основним «девізом», яким керуються акушери, є максимально дбайлива, вичікувальна тактика при веденні передчасних пологів, відсутність будь-якого втручання без істотних причин.

Збереження вагітності

На етапі загрожують або починаються передчасних пологів, якщо немає протипоказань (таких, як відійшли навколоплідних вод, серйозні ускладнення перебігу вагітності, відкриття шийки матки більше 5 см. Наявність інфекції тощо), проводиться лікування, спрямоване на збереження вагітності. В даний час на озброєнні акушерів є ефективні препарати, які пригнічують скорочувальну діяльність матки - токолітики (найбільш широко використовуваним препаратом цієї групи є Гиніпрал). Для швидкого зниження маточного тонусу токолітики починають вводитися внутрішньовенно крапельно, після зменшення тонусу переходять на прийом даних препаратів у вигляді таблеток.

Профілактика ускладнень. У разі вираженої загрози переривання вагітності в терміні менше 34 тижнів проводиться профілактика респіраторного дистрес-синдрому новонародженого (дихальних порушень, обумовлених недостатньою зрілістю легеневої тканини) шляхом призначення вагітній гормонів кори надниркових залоз - глюкокортикоїдів (ПРЕДНІ3ОЛ0Н, ДЕКСАМЕТА3ОН, бетаметазон). Курс профілактики синдрому дихальних розладів плоду в середньому займає 24 години (розроблені різні схеми призначення глюкокортикоїдів - від 8 годин до 2 діб, вибір яких проводиться залежно від конкретної акушерської ситуації). Дані препарати сприяють прискоренню дозрівання легеневого сурфактанту у плода, так як саме недолік цього поверхнево-активної речовини, що знаходиться в альвеолах - легеневих «бульбашках», через які здійснюється газообмін між кров'ю і повітрям, - і перешкоджає спаданню легкого на вдиху, обумовлює розвиток дихальних розладів недоношеного новонародженого. Встановлено, що на терміні вагітності більше 34 тижнів легені плоду вже мають досить сурфактанту. тому необхідності в профілактиці респіраторного дистрес-синдрому немає. На озброєнні акушерів та неонатологів в даний час є препарати сурфактанту (Куросурф, СУРФАНТАНТ BL), при введенні яких недоношеним новонародженим вдається значно знизити частоту і тяжкість синдрому дихальних розладів. Протягом пологів проводиться ретельний контроль як за станом породіллі (вимірюється температура, артеріальний тиск, при необхідності проводиться клінічний аналіз крові), так і за внутрішньоутробним станом плоду методом кардіотокографії (для реєстрації КТГ на живіт накладаються два датчика, що реєструють тонус матки і серцеву діяльність плода , що дозволяє провести ефективну оцінку внутрішньоутробного «самопочуття» плода), а також шляхом регулярного вислуховування серцевих тонів плода через передню черевну стінку. Проводиться профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плода, з цією метою призначаються ПІРАЦЕТАМ, аскорбінова кислота, КОКАРЬОКСІЛАЗА, Акто-ВЕГІН.

Знеболення

Обов'язковою умовою правильного ведення передчасних пологів є адекватне знеболювання, так як біль веде до розвитку судинного спазму, що неодмінно чинить негативний вплив на стан недоношеної плоду, для якого пологи є сильною стресовою ситуацією. З метою знеболювання пологів використовуються спазмолітики і анальгетики, епідуральна анестезія (метод знеболення, при якому ліки вводиться в епідуральний простір). Укол виконується в області попереку, в простір між стінкою хребта і твердою оболонкою, що покриває спинний мозок, вводиться катетер, а по ньому надходить знеболювальна речовина. Враховуючи ту обставину, що наркотичні анальгетики (наприклад. Промедол) можуть надати пригнічуючий вплив на дихальний центр плода, застосування цієї групи препаратів недоцільно. Епідуральна анестезія добре зарекомендувала себе при веденні передчасних пологів, так як вона сприяє поліпшенню матково-плацентарного кровотоку, надаючи благотворний вплив на внутрішньоутробний стан плода і допомагаючи йому подолати родовий стрес у відносно «комфортних» умовах.

Родостімуляція

Наступною особливістю тактики ведення пологів при недоношеній вагітності є дуже обережне ставлення до родостимуляции при розвитку слабкості родової діяльності. Якщо при своєчасних пологах, почавши родостімуляцію, її обов'язково продовжують до кінця пологів, то при передчасних пологах використовується щадна методика: при нормалізації пологової діяльності стимуляцію припиняють, оскільки стимуляція для тендітного організму недоношеної плоду може стати причиною розвитку внутрішньоутробної гіпоксії.

Ведення періоду потуг

В періоді вигнання плоду (періоді потуг) з метою максимально дбайливого вилучення плоду пологи приймаються без захисту промежини від розривів (так зване акушерське посібник), також для мінімізації здавлення голівки плоду тканинами родових шляхів проводиться розсічення промежини - епізіотомія. На пологах обов'язково присутній лікар-неонатолог, готовий до надання невідкладної допомоги новонародженому та проведення при необхідності реанімаційних заходів.

Операція кесаревого розтину

Досить складним питанням є визначення показань для операції кесаревого розтину при передчасних пологах, особливо якщо термін вагітності становить менше 34 тижнів. У сучасному акушерстві розродження шляхом кесаревого розтину при недоношеній вагітності терміном до 34 тижнів в переважній більшості випадків проводиться за абсолютними показаннями - тобто в ситуаціях, що становлять загрозу життю матері. До абсолютних показань відносять передчасне відшарування плаценти, передлежання плаценти (плацента перекриває шийку матки, і пологи через природні родові шляхи неможливі), поперечне положення плоду і т. П. Про необхідність оперативного розродження в інтересах плода при недоношеній вагітності рішення приймається колегіально (за участю кількох фахівців) з урахуванням прогнозу для подальшого життя дитини і при наявності можливості надання кваліфікованої неонатологічної допомоги з виходжування новонародженого.

Як поводитися?

Поведінка породіллі в процесі передчасних пологів не має суттєвих відмінностей від поведінки при своєчасних пологах. Якщо дозволить лікар, можна ходити по палаті, приймати зручні положення тіла, при яких полегшується біль при переймах, використовуючи прийоми масажу (кругове масування живота за годинниковою стрілкою, розтирання області крижів і т.п.), глибоко дихати в момент сутички. У деяких випадках (наприклад, при тазовому передлежанні плода) рекомендується перебувати лежачи в ліжку. У цьому випадку найкращим варіантом буде лежати на боці, так як дане положення виключає здавлення великих судин (наслідком чого може з'явитися розвиток внутрішньоутробного страждання плода), а також перешкоджає занадто швидкому просуванню плода по родових шляхах. Найголовніше - зберігайте спокій і позитивний настрій, уважно слухайте і виконуйте рекомендації акушерок і лікарів.

Недоношена дитина

Дитина, що народилася в результаті передчасних пологів, має ознаки недоношеності, вираженість яких визначається в сукупності при народженні - вага менше 2500 г, зріст менше 45 см, велика кількість сировидним мастила на шкірі, м'які носові і вушні хрящі, у дівчаток великі статеві губи не прикривають малі , у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку, нігтьові пластини не доходять до кінчиків пальців. При народженні дитина оглядається неонатологом у пологовому залі і для подальшого спостереження та лікування переводиться у відділення інтенсивної терапії або реанімації новонароджених. Як правило, недоношені діти поміщаються в кувез - спеціальний інкубатор з прозорими стінками, в якому підтримуються температура, вологість, вміст кисню в оптимальних для малюка межах. Знаходження в кувезі сприяє більш гладкому перебігу періоду адаптації новонародженого поза організмом матері. Чим більше термін вагітності і вага малюка при народженні, тим сприятливіші прогноз. При необхідності з пологового будинку новонародженого переводять в дитячу лікарню на другий етап виходжування. Є пологові будинки, спеціалізовані по веденню передчасних пологів і виходжування недоношених новонароджених, оснащені сучасною складною апаратурою для малюків, у лікарів акушерів та неонатологів в таких лікувальних установах накопичений великий досвід по лікуванню, ведення пологів, що дозволяє значно поліпшити результати як для матері, так і для дитини. Жінкам, які мають високий ризик передчасних пологів, необхідно народжувати в тих родопомічних закладах, де є всі умови для надання повноцінної реанімаційної допомоги недоношеним новонародженим (кувези, апарати для штучної вентиляції легенів, а також фахівці відповідного рівня).

Адаптація до нових умов життя поза утроби матері у недоношеної дитини протікає важче і довше, ніж у доношеної. Дана обставина обумовлена незрілістю органів і систем, зниженою здатністю до саморегуляції, недостатнім розвитком імунної системи. В даний час досягнуті значні успіхи у виходжуванні недоношених новонароджених: на озброєнні лікарів з'явилися препарати сурфактанту, який при введенні дитині дозволяє істотно знизити ризик синдрому дихальних розладів, пологові будинки поповнюються складною апаратурою для надання високотехнологічної допомоги (кювези, апарати для штучної вентиляції легенів і т. п.), що дозволяє поліпшити результати і прогноз для подальшого росту і розвитку дитини.

Профілактика передчасних пологів

Основні заходи, спрямовані на профілактику передчасних пологів, проводяться на рівні жіночої консультації, так як саме якісне спостереження за перебігом вагітності дозволяє вчасно прогнозувати і діагностувати загрозу її переривання. До заходів з профілактики передчасних пологів належать:

• Планування вагітності з проведенням попередньої підготовки, яка полягає в лікуванні наявних соматичних захворювань, лікуванні хронічних вогнищ інфекції, щоб у момент настання вагітності організм майбутньої мами знаходився в оптимальному для виношування дитини стані.

• Рання постановка на облік в жіночу консультацію і регулярне спостереження за прогресуванням вагітності. Це особливо актуально, якщо в минулому у жінки вже були викидні, передчасні пологи, аборти.

• Лікування вогнищ інфекції, особливо клопотів (запальних процесів піхви), що виявляються протягом вагітності, так як найбільш частий шлях, що провокує розвиток передчасних пологів, - висхідний (інфекція з піхви піднімається вгору і інфікує нижній полюс плодового міхура).

• Своєчасна профілактика і лікування ускладнень вагітності (таких, як плацентарна недостатність, гестоз - токсикоз другої половини вагітності, пієлонефрит - запалення нирок і т. П.).

• Ультразвуковий контроль за внутрішньоутробним станом плоду і прогресуванням вагітності (при УЗД можливе проведення вимірювання довжини та стану каналу шийки матки з метою своєчасної діагностики ІЦН).

• При появі ознак загрози переривання вагітності - своєчасна госпіталізація та лікування з проведенням профілактики синдрому дихальних розладів у плода. Тепер ми знаємо, чим небезпечні для матері передчасні пологи.